Zgodnie z art. 42 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodzie lekarza wydanie orzeczenia o stanie zdrowia określonej osoby jest możliwe dopiero po uprzednim, osobistym jej zbadaniu lub zbadaniu jej za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności.

Z unormowaniem tym wyraźnie koresponduje art. 11 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 roku o ochronie zdrowia psychicznego, który stanowi, że orzeczenie o stanie zdrowia osoby z zaburzeniami psychicznymi, opinię lub skierowanie do innego lekarza lub psychologa albo podmiotu leczniczego lekarz może wydać wyłącznie na podstawie uprzedniego osobistego zbadania tej osoby.

Kluczową procedurą dla wydania opinii, orzeczenia czy skierowania pacjenta do szpitala psychiatrycznego jest zatem właściwe badanie psychiatryczne.  Celem takiego badania jest ustalenie aktualnego stanu zdrowia psychicznego, postawienie rozpoznania, podjęcia decyzji co do wskazań do dalszego ewentualnego leczenia, wydanie zaświadczenia lub opinii. Wspomniane badanie opiera się głównie na rozmowie z pacjentem, obserwacji jego zachowania, zebraniu wywiadu środowiskowego. Przebieg badania w dużej mierze zależy od współpracy pacjenta – od tego, na ile chce ujawnić odczuwane objawy.

Wywiad psychiatryczny składa się z wywiadu podmiotowego (autoanamnezy) oraz wywiadu przedmiotowego, polegającego na uzyskaniu informacji od krewnych, znajomych lub osób mających bezpośredni kontakt z chorym. Badanie psychiatryczne można prowadzić według ogólnie przyjętego schematu, jednakże niekiedy trzeba dostosować kolejność uzyskiwanych informacji do toku rozmowy, jaki przybiera badanie, a zależną od stanu zdrowia pacjenta.

Na kanwie powyższych uwag chciałbym przedstawić przypadek pewnego lekarza psychiatry. Do rzecznika odpowiedzialności dyscyplinarnej wpłynęła skarga na specjalistę z dziedziny psychiatrii, który na zlecenie osoby trzeciej sporządził pisemną opinię psychiatryczną dotyczącą skarżącego. Z opinii tej, oznaczonej jako „informacja typologiczna” wynikało, że skarżący prezentuje zaburzenia osobowości i zachowania o charakterze paranoiczno – dyssocjalnym.

Problem w tym, że taką diagnozę psychiatra postawił wyłącznie na podstawie dostarczonej dokumentacji: korespondencji procesowej, kart informacyjnych, opinii psychologicznych i innej dokumentacji medycznej oraz serii zdjęć sygnowanych opisami, a więc „zaocznie”, bez podjęcia próby osobistego zbadania tej osoby.

Sąd lekarski uznał, że obwiniony lekarz naruszył art. 40 Kodeksu Etyki Lekarskiej, wydając zaświadczenie lekarskie, a dokładnie „informację typologiczną” o stanie zdrowia psychicznego pacjenta bez przeprowadzenia badania, bez odpowiedniej dokumentacji medycznej, bez wiedzy i zgody pacjenta. Obwiniony został ukarany karą nagany. Odwołanie od tego orzeczenia wniósł pełnomocnik pokrzywdzonego pacjenta i zaskarżył orzeczenie w zakresie dotyczącym kary, zarzucając niewspółmierność wysokości kary do zarzuconego czynu.

Naczelny Sąd Lekarski po rozpoznaniu odwołań pokrzywdzonego i obrońcy obwinionego zmienił zaskarżone orzeczenie sądu pierwszej instancji i wymierzył lekarzowi karę pieniężną w wysokości dwukrotnego przeciętnego wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstw na rzecz wskazanej fundacji. Orzeczenie to zostało utrzymane przez Sąd Najwyższy.

Z przywołanych przepisów wynika konieczność osobistego badania pacjenta przed wydaniem orzeczenia. Jakkolwiek ustawodawca nie wprowadził żadnej legalnej definicji orzeczenia (opinii, zaświadczenia), to podejmując próbę oceny zdrowia psychicznego, lekarz powinien wykazać się podstawową starannością, jaką jest zbadanie chorego (pacjenta). Zaniechania w tym zakresie nie może usprawiedliwiać próba odmiennego zatytułowania sporządzonego zaświadczenia („informacja typologiczna”),  gdyż  z uwagi na treść i podmiot wydający wciąż posiada ono atrybuty dokumentu określającego stan zdrowia danej osoby.

Na marginesie należy wspomnieć o rodzaju opinii, jaką lekarz psychiatra może wydać bez obecności osoby, której dokument dotyczy. Jest to opinia sądowo-psychiatryczna dotycząca stanu zdrowia osoby zmarłej. Opinię taką sporządza się na podstawie dokumentacji medycznej oraz informacji zgromadzonych w aktach danej sprawy.

Otagowane jako: badanie psychiatryczne, obowiązek osobistego badania, opinia psychiatryczna, orzeczenie lekarskie