Niewłaściwa diagnoza a błąd medyczny

Michał Badowski25 września 2017Komentarze (0)

W dniu 18 marca 2008 roku pacjent K. B. poczuł bardzo silny ból nóg i okolicy między łopatkami w związku z czym szukał pomocy na izbie przyjęć szpitala w miejscowości J. Przyjmujący go lekarz stwierdził zespół korzeniowy i zalecił środki przeciwbólowe.

W dniu 21 marca 2008 roku (Wielki Piątek) ból nasilił się i wezwane przez K.B. pogotowie przewiozło go do izby przyjęć szpitala. Rano pacjenta zbadał neurolog K.R., która nie stwierdziła odchyleń od normy, ale z powodu zgłaszanych dolegliwości bólowych zwróciła się o konsultację do ordynatora. Po konsultacji zapadła decyzja o przyjęciu K.B. na oddział neurologiczny i wykonaniu badania EKG, enzymów sercowych, krwi, USG brzucha, RTG kręgosłupa piersiowego. Badania te miały na celu wykluczenie zawału, tętniaka aorty, zmian pourazowych. Zastosowano silne leki przeciwbólowe, po których ból nieco się zmniejszył. W kolejnym dniu dyżur pełnił lekarz P.J., który stwierdził, że stan chorego nie ulega zmianie. W dniu 23 marca w czasie dyżuru Ł. T. wykonane zostały ponownie badania EKG, enzymy serca, tomografia, które nie wykazały żadnych zmian. W nocy powód zaczął odczuwać postępujący niedowład kończyn. Rano 24 marca dyżur objęła B.S. i stwierdziła, że u pacjenta wystąpił niedowład. Podjęta została decyzja o wykonaniu punkcji lędźwiowej. Pobrany w jej wyniku płyn był czysty, ale szczegółowe badanie wykazało podwyższony poziom białka. W związku z tym powstało podejrzenie wystąpienia u pacjenta choroby Guillaina-Barrégo. Potwierdzenie diagnozy wymagało wykonanie badania MR (rezonansu magnetycznego). W związku z tym, że szpital w J. nie dysponował takim urządzeniem, jeszcze w tym samym dniu zorganizowano przewiezienie chorego do Szpitala w miejscowości K. W czasie transportu niedowład zaczął znacznie postępować. Badanie MR wykonane w K. w dniu 26 marca 2008 roku wykazało wystąpienie u chorego krwiaka nadtwardówkowego w kanale kręgowym na poziomie C4 – (…) W tym samym dniu poddano pacjenta K. B. operacji usunięcia krwiaka. W dniu 1 kwietnia 2008 roku pacjent opuścił szpital w K. z zaleceniem leczenia usprawniającego.

W wyniku intensywnych zabiegów rehabilitacyjnych K.B. odzyskał częściową sprawność rąk, nie doszło jednak do ustąpienia niedowładu nóg, nadal porusza się na wózku inwalidzkim. Utrzymują się zaburzenia pęcherza moczowego i zwieracza odbytu. Jego stan zdrowia w przyszłości może ulec pogorszeniu z uwagi na możliwość powikłań urologicznych, nefrologicznych, powstania odleżyn.

W pozwie skierowanym przeciwko Szpitalowi w J. powód K.B. domagał się zasądzenia od pozwanego tytułem zadośćuczynienia kwoty 300 000 złotych z ustawowymi odsetkami od dnia wniesienia pozwu. W uzasadnieniu żądania podał, że w 2008 roku przebywał w pozwanym szpitalu, gdzie pracujący tam lekarze pozostawili błędną diagnozę, nie dochowali należytej staranności i nie wykonali badań, które były niezbędne, w efekcie czego powód zbyt późno został poddany operacji i w rezultacie doznał paraliżu i nieodwracalnej utraty zdrowia.

Posiłkując się opinią biegłego neurochirurga Sąd Okręgowy ustalił, że krwiak nadtwardówkowy jest schorzeniem rzadkim, u powoda powstał w sposób samoistny, bez wcześniejszego urazu. Jest możliwe do wykrycia badaniami MR, wykonaniem mielografii lub mielotomografii komputerowej przy czym Szpital w J. nie dysponował takimi urządzeniami.

Wstępna diagnoza postawiona przy przyjęciu powoda do szpitala w J. zakładała wystąpienie zespołu korzeniowego, bowiem bóle kręgosłupa szyjnego i okolicy międzyłopatkowej wraz z drętwieniami kończyn są najczęstszymi objawami tego schorzenia. Utrzymywanie się bólu po podaniu silnych środków przeciwbólowych uzasadniało wykonanie kolejnych badań, celem wykluczenia innych przyczyn bólu takich jak tętniak aorty, guz kręgosłupa i masywne wypadnięcia jądra miażdżystego. U powoda przez kilka dni nie występowały kolejne objawy neurologiczne uzasadniające pilne wykonanie badań MR. Niezwłocznie po wystąpieniu kolejnych, nowych objawów neurologicznych – niedowładu, podjęto decyzję o wykonaniu punkcji lędźwiowej i skierowaniu powoda do Szpitala o wyższej referencyjności w celu wykonania badania MR. Ostatecznie diagnoza postawiona w pozwanym szpitalu okazała się błędna ale decyzje podjęte w wyniku tej diagnozy – właściwe. Nawet w szpitalu o wyższej referencyjności nie byłoby możliwości zlecenia natychmiastowego badania MR bez wystąpienia dodatkowych objawów. Lekarze Szpitala w J. nie dopuścili się zaniechania w postaci nieprzeprowadzenia wszystkich badań diagnostycznych niezbędnych i wymaganych ze względu na stan zdrowia powoda i dołożyli należytej staranności przy badaniu go i postawieniu diagnozy.

Opierając się na wynikach postępowania dowodowego Sąd Okręgowy uznał, że w sprawie nie wykazano, by pozwany Szpital w J. ze swojej winy wyrządził powodowi szkodę w postaci utraty zdrowia. Nie zachodził przypadek lekkomyślności lub niedbalstwa, nie wykazano by lekarze zatrudnieniu u pozwanego nie dochowali należytej staranności bądź złamali obowiązujące procedury.

Oddalając apelację powoda Sąd Apelacyjny w Rzeszowie w wyroku z dnia 23 maja 2013 roku I ACa 134/13 uznał, że lekarze diagnozujący i badający powoda w Szpitalu w J. nie popełnili błędu medycznego (diagnostycznego) rozumianego jako zawinione uchybienie właściwym procedurom medycznym bądź szeroko rozumianej – wymaganej w tych konkretnych okolicznościach – należytej staranności. Mając na uwadze występujące u powoda objawy lekarze w szpitalu w J. wykonali konieczne badania, adekwatne do ówczesnego stanu zdrowia powoda. Rozpoznanie tych lekarzy było wprawdzie błędne, niemniej jednak postawienie prawidłowej diagnozy w okresie od 18 marca do 23 marca 2008 r. było niezwykle trudne, niemal niemożliwe nawet w klinicznych ośrodkach neurologicznych, a to wobec braku w tym czasie ubytkowych objawów neurologicznych i rzadkości występowania schorzenia, które dotknęło powoda.

Powyższa sprawa przekonuje, że nie można utożsamiać niewłaściwej diagnozy z błędem medycznym. Zgodnie z utrwalonym poglądem orzecznictwa odpowiedzialność odszkodowawcza lekarza za delikt będący błędem medycznym opiera się na następujących okoliczności, które muszą wystąpić łącznie: postępowanie lekarza niezgodne z prawem lub powszechnie uznanym stanem wiedzy medycznej, wina nieumyślna mająca postać lekkomyślności lub niedbalstwa, ujemny skutek błędu dla pacjenta oraz związek przyczynowy pomiędzy błędem a ujemnym skutkiem rozumianym jako uszczerbek na zdrowiu (uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia).

Statystyki Prokuratury Krajowej

Michał Badowski08 września 2017Komentarze (0)

Przyznam, że z zaciekawieniem przeczytałem na stronie Prokuratury Krajowej publikację z dnia 13 lipca 2017 roku o dość wymownym tytule „Prokuratura lepiej broni pacjentów i ściga lekarzy” (link). Nie przechodząc nawet do czytania osnowy artykułu, sam tytuł daje wiele do myślenia, sugerując jasny, antagonizujący przekaz medialny. Wyłania się z niego obraz pokrzywdzonych pacjentów, których trzeba… bronić przed  pewną kategorią niebezpiecznych sprawców.  O ile izolowanie sprawców od ofiar miałoby sens w przypadku umyślnych przestępstw przeciwko życiu i zdrowiu, tak dość kuriozalnie wygląda to w przypadku przestępstw nieumyślnych, a taki charakter mają przede wszystkim czyny lekarzy, którzy w pracy zawodowej balansują bardzo często na granicy niepowodzenia.

Z danych statystycznych wynika, że w 2016 roku prokuratury w całym kraju prowadziły 4963 postępowania dotyczące błędów medycznych. To o blisko 45 proc. więcej postępowań niż w 2015 roku. W porównaniu do 2015 roku o ponad 23 proc. wzrosła liczba postępowań wszczętych w 2016 roku o tego typu przestępstwa.

Sugeruje się, że to efekt utworzenia specjalnych wydziałów w prokuraturach regionalnych. „Dzięki powstaniu tych wydziałów zdecydowanie poprawiła się jakość postępowań dotyczących błędów medycznych. Prokuratorzy prokuratur regionalnych w większym stopniu niż dotychczas osobiście wykonują czynności procesowe, w tym np. przesłuchania świadków”.

W dalszej kolejności możemy przeczytać, że w świetle „przeprowadzonej przez Departament Postępowania Przygotowawczego Dział do Spraw Błędów Medycznych Prokuratury Krajowej  analizy prawie 3,5 tysiąca (3450) postępowań dotyczących błędów medycznych toczy się w prokuraturach rejonowych, a ponad 1 tysiąc (1051) w prokuraturach okręgowych. Prokuratury regionalne, gdzie w 2016 roku powołano specjalne działy lub koordynatorów do spraw błędów medycznych, przejęły 462 śledztwa dotyczące zgonu pacjentów”.

Jakby nie patrzeć, znakomita większość spraw tego rodzaju spraw wciąż prowadzona jest w prokuraturach najniższego szczebla, zaś udział prokuratur regionalnych to niecałe 10%. Zważywszy na liczbę prokuratorów zatrudnionych w jednostkach regionalnych, daje to rezultat jednej sprawy „na głowę”.

Przeprowadzona analiza pokazuje, że o 26,5 proc. wzrosła liczba postępowań zakończonych w 2016 roku. Decyzjami merytorycznymi zakończono w ubiegłym roku 1767 sprawy, w tym 113 aktem oskarżenia, 4 – wnioskiem o dobrowolne poddanie się karze. W 212 przypadkach prokuratura odmówiła wszczęcia postępowania przygotowawczego, a w 1438 umorzyła postępowanie. Sprawy zakończone aktem oskarżenie lub wnioskiem o dobrowolne poddanie się karze stanowiły zatem 6,6 proc. postępowań zakończonych decyzjami merytorycznymi. Tymczasem w  2015 roku było to 4 proc. Przyznacie, że nie jest to oszałamiająca różnica.

Jeszcze jedna refleksja – skoro na 1767 spraw, aż w 1650 przypadkach (93%) zawiadomienie o popełnieniu przestępstwa przez lekarza okazało się nieuzasadnione, tytułowa teza artykułu Prokuratury Krajowej zdaje się być równie przesadzona co stwierdzenie „sukces tegorocznej licytacji koni w Janowie Podlaskim”.

W konsekwencji z komentowanego wpisu wynika, że w gruncie rzeczy prokuratura wciąż „broni” lekarzy przed nieprawdziwymi lub niepotwierdzonymi zarzutami formułowanymi przez pacjentów i ich rodziny. To niewątpliwie pole do działania obrońcy, by sprawa jego mocodawcy znalazła się w grupie tych 93% przypadków bez potrzeby angażowania długoletniego i męczącego postępowania sądowego.

    Zdzisław N. domagał się zasądzenia  od Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego kwoty 200.000 złotych tytułem zadośćuczynienia pieniężnego oraz renty po 800 złotych miesięcznie tytułem zwiększonych potrzeb i zmniejszonych widoków na przyszłość. Okoliczności sprawy były następujące.

   Na przełomie kwietnia i maja 2005 roku powód leczony był na Oddziale Dermatologii pozwanego szpitala z powodu oparzeń chemicznych podudzi. Zdiagnozowano wówczas u powoda owrzodzenie pięt. Badanie bakteriologiczne wskazały na występowanie w owrzodzonych miejscach szczepu gronkowca złocistego MSSA. Leczenie przyniosło poprawę stanu pacjenta, który jednak 5 maja 2005 roku samowolnie opuścił szpital. W związku z tym został dyscyplinarnie wypisany, a leczenie nie zostało zakończone. Z uwagi na przewlekłe dolegliwości bólowe, powód został skierowany do pozwanego Szpitala na zabieg endoprotezoplastyki lewego kolana. Został przyjęty 16 sierpnia 2005 roku. Poinformował, że był wcześniej leczony na Oddziale Dermatologicznym z powodu poparzenia chemicznego obu podudzi. Lekarze nie stwierdzili na ciele powoda śladów występowania gronkowca. Nie zwrócili się o historię choroby z Oddziału Dermatologicznego. W dniu 23 sierpnia 2005 roku została przeprowadzona operacja kolana, zaś w dniu 9 września 2005 roku powód został wypisany ze szpitala. Zalecono zmiany opatrunku w Poradni Specjalistycznej. Następnie w dniu 9 grudnia 2005 roku powód został ponownie przyjęty na Oddział Ortopedyczny z powodu stanu zapalnego rany i wycieku ropy z okolic kolana. W wyniku badań bakteriologicznych wyhodowano u powoda szczep gronkowca złocistego MSSA. Powód był kilkakrotnie poddawany zabiegom operacyjnym. Powtarzający się stan zapalny wywołany gronkowcem doprowadził do usunięcia endoprotezy stawu kolanowego. Po zabiegach powód mógł poruszać się o kulach,  jednak wymagał opieki drugiej osoby.

   Sąd Okręgowy uznał, że personelowi medycznemu pozwanego Szpitala nie można przypisać błędu w sztuce lekarskiej ani zaniedbań w opiece nad powodem. Mogło dojść u niego do reaktywacji utajonego zakażenia gronkowcem. W wywiadzie powód nie podał, że stwierdzono u niego zakażenie, bo sam o tym nie wiedział. W chwili przyjęcia powód nie miał objawów zakażenia. Lekarze nie mogli pouczyć powoda o ryzyku uaktywnienia się gronkowca po operacji, bo nie wiedzieli o tym, że powód jest nim zakażony. Wcześniejsze zdiagnozowanie u powoda bakterii gronkowca nie stanowiłoby przeciwwskazania do wykonania zabiegu. Nie zostało też w ocenie sądu wykazane, że powód został zainfekowany gronkowcem w szpitalu pozwanego. Dlatego Sąd Okręgowy oddalił powództwo wobec baku przesłanek z art. 415 k.c. w zw. z art. 445 § 1, 444 § 2 k.c.

   Sąd Apelacyjny rozpoznając środek odwoławczy wywiedziony przez powoda zwrócił uwagę na to, że zasadniczą kwestią sporną stał się brak właściwego pouczenia powoda o groźbie powikłań. Oceniając w tej sprawie zachowanie lekarza przeprowadzającego wywiad z powodem, Sąd wskazał, że nie było przesłanek aby przypuszczać, że pobyt powoda na Oddziale Dermatologicznym miał związek z zakażeniem. Powód był przyjęty na ten oddział w związku z poparzeniem chemicznym podudzi. Rany oparzeniowe były wyleczone. Samowolne opuszczenie Oddziału Dermatologicznego uniemożliwiło powodowi zapoznanie się z wynikami badań i zasygnalizowanie lekarzowi przeprowadzającemu wywiad, że zachodzi potrzeba sprawdzenia tych wyników przed operacją. Wobec tego brak było danych, aby u powoda podejrzewać występowanie zakażenia bakterią gronkowca. W pozwanym Szpitalu została przeprowadzona kontrola Najwyższej Izby Kontroli pod kątem zakażeń. Jej wynik był bardzo pozytywny dla Szpitala. Z tych wszystkich względów Sąd Apelacyjny uznał, że lekarz przeprowadzający wywiad z powodem przed operacją nie dopuścił się czynu niedozwolonego w postaci nieustalenia występowania u powoda gronkowca złocistego i niepouczenia powoda o potencjalnych powikłaniach mogących w związku z tym wystąpić.

   Oddalając skargę kasacyjną powoda w wyroku z dnia 16 listopada 2011 roku sygn. akt V CSK 539/10 Sąd Najwyższy podkreślił, że przy ocenie zachowania lekarza przeprowadzającego wywiad z pacjentem należy mieć na uwadze, iż chodzi o zebranie takich informacji, które mogą mieć w jakimkolwiek stopniu wpływ na zabieg operacyjny, któremu miał być poddany powód. Z wywiadu, jaki został przeprowadzony z powodem wynikało jedynie, że przebywał na Oddziale Dermatologii w związku z oparzeniem chemicznym podudzi. W badaniu lekarskim potwierdzone zostało wyleczenie z oparzenia. Pochodzące od pacjenta informacje pozostawały bez związku z zabiegiem operacyjnym kolana. Powód nie wykazywał również żadnych objawów zakażenia. W wywiadzie powód nie podał, że samowolnie opuścił szpital. Z dowodów z opinii biegłych nie wynika, aby stwierdzony w badaniu lekarskim stan zdrowia powoda wymagał przeprowadzenia dodatkowych badań w kierunku zakażenia bakterią gronkowca. Nie bez znaczenia miały wyniki kontroli NIK.

    Z art. 4 ustawy o zawodzie lekarza wynika obowiązek wykonywania zawodu lekarza zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością.

   Przez należytą staranność należy rozumieć staranność w stopniu wyższym od wymaganej w życiu codziennym, zaś w przypadku lekarza chodzi tu o obiektywnie istniejący wzorzec postępowania obowiązujący każdego lekarza w tym samym stopniu. O zawinieniu lekarza może decydować nie tylko zarzucenie mu niewystarczającej wiedzy i umiejętności praktycznych, ale również niezręczność i nieuwaga podczas wykonywanego zabiegu.

   W świetle przywołanego orzeczenia, w sytuacji gdy brak jest danych uzasadniających zakażenie bakteryjne, nie można postawić lekarzowi zarzutu braku należytej staranności wyrażającego się w zaniechaniu sprawdzenia dokumentacji lekarskiej dotyczącej konkretnego pacjenta, zgromadzonej na innym oddziale tego samego szpitala, która według wiedzy lekarza opartej na informacjach pacjenta nie dotyczyła okoliczności mających wpływ na dany zabieg operacyjny. Konsekwentnie nie można postawić personelowi szpitala zarzutu niepoinformowania pacjenta, w ramach możliwości wystąpienia powikłań zapalnych, także o możliwych powikłaniach związanych z przebytym wcześniej zakażeniem bakteryjnym.

Lekarz anestezjolog został uznany za winnego tego, że mając szczególny obowiązek opieki nad pacjentką podczas przeprowadzania planowanego zabiegu wycięcia obu płatów tarczycy, prowadzonego w Centrum Medycznym, kontynuował znieczulenie pokrzywdzonej po dwóch nieudanych próbach wprowadzenia rurki intubacyjnej do tchawicy, wbrew bezwzględnemu obowiązkowi przerwania zabiegu, przez zastosowanie nieprzeznaczonej do utrzymania drożności dróg oddechowych i kategorycznie przeciwwskazanej w operacjach wola rurki krtaniowej, czym naraził ją na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia, a następnie zdecydował się, wbrew zasadom wiedzy i sztuki medycznej, na operację chirurgiczną, podczas której ujawniła się wiotkość tchawicy, która doprowadziła do ostrej niewydolności oddechowej, niedotlenienia ośrodkowego układu nerwowego, skutkujących nagłym zatrzymaniem krążenia, który to epizod przyczynił się jeszcze do zaburzeń wewnątrzustrojowych skutkujących m.in. uogólnionymi zaburzeniami krzepnięcia doprowadzając do ostrej niewydolności krążeniowo-oddechowej i zgonu M. P. – tj. czynu z art. 160 § 2 k.k. i art. 155 k.k. w związku z art. 11 § 2 k.k.

Za czyn ten, wyrokiem Sądu Rejonowego w Bielsku – Białej z 26 września 2011 roku, sygn. akt IXK 1269/10, zmienionym wyrokiem Sądu Okręgowego w Bielsku-Białej z 10 kwietnia 2012 roku, sygn. akt VII Ka 132/12, lekarz został skazany na karę 2 lat pozbawienia wolności, której wykonanie zostało warunkowo zawieszone na okres próby wynoszący 4 lata oraz orzeczono wobec niego karę grzywny i na mocy art. 41 § 1 k.k. zakaz wykonywania zawodu lekarza na okres 3 lat. Na podstawie art. 72 § 2 k.k. lekarz został także zobowiązany do częściowego naprawienia szkody przez zapłatę na rzecz oskarżycieli posiłkowych kwot po 50 000 złotych na rzecz każdego z nich z tytułu zadośćuczynienia za naruszenie dóbr osobistych w związku ze śmiercią córki. Ubezpieczyciel pokrył ze swoich środków zasądzone świadczenia kompensacyjne.

W procesie cywilnym matka zmarłej pacjentki wniosła o zasądzenie solidarnie od pozwanych:  skazanego lekarza  i jego ubezpieczyciela kwoty 200 000 złotych z odsetkami ustawowymi tytułem zadośćuczynienia. Z kolei siostra pokrzywdzonej wniosła o zasądzenie od tych samych pozwanych również tytułem zadośćuczynienia kwoty 150 000 złotych również z odsetkami ustawowymi.

Pozwany lekarz był ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej. Suma gwarancyjna wynosiła 150 000 złotych. Jednak zgodnie z ogólnymi warunkami umowy ubezpieczyciel nie odpowiadał za szkody wyrządzone umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa ubezpieczającego lub osoby, z którą ubezpieczający pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym. Analogiczne uregulowanie wynika także z treści art. 827 Kodeks cywilnego.

Sąd Okręgowy uznał, że ubezpieczyciel nie odpowiada za skutki rażącego niedbalstwa lekarza, co wynikało wprost z zawartej umowy, przy czym rażące niedbalstwo to coś więcej niż brak zachowania zwykłej staranności w działaniu, jest to działanie, które graniczy z umyślnością, zaniedbanie znajdujące się już na granicy winy umyślnej.

Zdaniem Sądu pierwszej instancji działanie pozwanego wbrew standardom należy traktować jako działanie rażąco niedbałe. Pozwany jako lekarz anestezjolog podjął bowiem działania zagrażające zdrowiu i życiu. Dokonaniu takiej oceny działania pozwanego nie stoi na przeszkodzie okoliczność, że został on skazany za nieumyślne przestępstwo, czym innym jest wszak zamiar w rozumieniu Kodeksu karnego, a czym innym rażące niedbalstwo w rozumieniu Kodeksu cywilnego.

W konsekwencji Sąd uznał zasadność powództwa przeciwko lekarzowi i zasądził od niego na rzecz powódek zadośćuczynienie w kwotach odpowiednio 70 000 i 80 000 złotych. Natomiast powództwo przeciwko ubezpieczycielowi ocenił jako bezzasadne i w całości je oddalił.

Powyższe orzeczenie zostało zaskarżone przez powódki i pozwanego lekarza.

Wyrokiem z dnia 23 czerwca 2017 roku sygn. akt I ACa 181/17 Sąd Apelacyjny w Katowicach oddalił wniesione apelacje. Sąd odwoławczy stwierdził, że odpowiedzialność lekarza na zasadzie winy nie budzi wątpliwości, gdyż oparta została o prawomocny wyrok skazujący wydany w postępowaniu karnym, który zgodnie z art. 11 k.p.c. wiąże sąd w postępowaniu cywilnym. Bez znaczenia jest przy tym, że pozwany skazany został za przestępstwo nieumyślne.

Sąd Apelacyjny podkreślił, że odpowiedzialność pozwanych kształtuje się in solidum: pozwanego lekarza na zasadzie winy, zaś ubezpieczyciela wynikała z umowy ubezpieczenia łączącej go z lekarzem (odpowiedzialność umowna). Oznacza to, że każdy z pozwanych odpowiadał wobec powódek za całość należnego im zadośćuczynienia, a spełnienie świadczenia przez jednego z pozwanych zwalniało drugiego. Zresztą żadna z apelacji nie dotyczyła rozstrzygnięcia w zakresie oddalenia powództwa przeciwko ubezpieczycielowi i w tym zakresie wyrok Sądu Okręgowego uprawomocnił się.

Zdaniem Sądu Apelacyjnego, sąd I instancji prawidłowo ocenił, że krzywda doznana przez powódki uzasadnia przyznanie im wysokich zadośćuczynień. Jakkolwiek powódki bardzo traumatycznie przeżyły śmierć swojej najbliższej krewnej, to jednak oczekiwania powódek co do podwyższenia zasądzonych świadczeń sąd II instancji ocenił jako zbyt wygórowane.

Opisana sprawa wyraźnie wskazuje, że nawet wysoka suma gwarancyjna polisy ubezpieczeniowej w pewnych sytuacjach nie wyklucza osobistej odpowiedzialności ubezpieczonego lekarza na zasadzie winy, zaś skazanie za przestępstwo nieumyślne nie sprzeciwia się przyjęciu rażącego niedbalstwa w rozumieniu art. 827 Kodeksu cywilnego ze wszystkimi negatywnymi konsekwencjami takiego ustalenia.

Zgodnie z art. 42 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodzie lekarza wydanie orzeczenia o stanie zdrowia określonej osoby jest możliwe dopiero po uprzednim, osobistym jej zbadaniu lub zbadaniu jej za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności.

Z unormowaniem tym wyraźnie koresponduje art. 11 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 roku o ochronie zdrowia psychicznego, który stanowi, że orzeczenie o stanie zdrowia osoby z zaburzeniami psychicznymi, opinię lub skierowanie do innego lekarza lub psychologa albo podmiotu leczniczego lekarz może wydać wyłącznie na podstawie uprzedniego osobistego zbadania tej osoby.

Kluczową procedurą dla wydania opinii, orzeczenia czy skierowania pacjenta do szpitala psychiatrycznego jest zatem właściwe badanie psychiatryczne.  Celem takiego badania jest ustalenie aktualnego stanu zdrowia psychicznego, postawienie rozpoznania, podjęcia decyzji co do wskazań do dalszego ewentualnego leczenia, wydanie zaświadczenia lub opinii. Wspomniane badanie opiera się głównie na rozmowie z pacjentem, obserwacji jego zachowania, zebraniu wywiadu środowiskowego. Przebieg badania w dużej mierze zależy od współpracy pacjenta – od tego, na ile chce ujawnić odczuwane objawy.

Wywiad psychiatryczny składa się z wywiadu podmiotowego (autoanamnezy) oraz wywiadu przedmiotowego, polegającego na uzyskaniu informacji od krewnych, znajomych lub osób mających bezpośredni kontakt z chorym. Badanie psychiatryczne można prowadzić według ogólnie przyjętego schematu, jednakże niekiedy trzeba dostosować kolejność uzyskiwanych informacji do toku rozmowy, jaki przybiera badanie, a zależną od stanu zdrowia pacjenta.

Na kanwie powyższych uwag chciałbym przedstawić przypadek pewnego lekarza psychiatry. Do rzecznika odpowiedzialności dyscyplinarnej wpłynęła skarga na specjalistę z dziedziny psychiatrii, który na zlecenie osoby trzeciej sporządził pisemną opinię psychiatryczną dotyczącą skarżącego. Z opinii tej, oznaczonej jako „informacja typologiczna” wynikało, że skarżący prezentuje zaburzenia osobowości i zachowania o charakterze paranoiczno – dyssocjalnym.

Problem w tym, że taką diagnozę psychiatra postawił wyłącznie na podstawie dostarczonej dokumentacji: korespondencji procesowej, kart informacyjnych, opinii psychologicznych i innej dokumentacji medycznej oraz serii zdjęć sygnowanych opisami, a więc „zaocznie”, bez podjęcia próby osobistego zbadania tej osoby.

Sąd lekarski uznał, że obwiniony lekarz naruszył art. 40 Kodeksu Etyki Lekarskiej, wydając zaświadczenie lekarskie, a dokładnie „informację typologiczną” o stanie zdrowia psychicznego pacjenta bez przeprowadzenia badania, bez odpowiedniej dokumentacji medycznej, bez wiedzy i zgody pacjenta. Obwiniony został ukarany karą nagany. Odwołanie od tego orzeczenia wniósł pełnomocnik pokrzywdzonego pacjenta i zaskarżył orzeczenie w zakresie dotyczącym kary, zarzucając niewspółmierność wysokości kary do zarzuconego czynu.

Naczelny Sąd Lekarski po rozpoznaniu odwołań pokrzywdzonego i obrońcy obwinionego zmienił zaskarżone orzeczenie sądu pierwszej instancji i wymierzył lekarzowi karę pieniężną w wysokości dwukrotnego przeciętnego wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstw na rzecz wskazanej fundacji. Orzeczenie to zostało utrzymane przez Sąd Najwyższy.

Z przywołanych przepisów wynika konieczność osobistego badania pacjenta przed wydaniem orzeczenia. Jakkolwiek ustawodawca nie wprowadził żadnej legalnej definicji orzeczenia (opinii, zaświadczenia), to podejmując próbę oceny zdrowia psychicznego, lekarz powinien wykazać się podstawową starannością, jaką jest zbadanie chorego (pacjenta). Zaniechania w tym zakresie nie może usprawiedliwiać próba odmiennego zatytułowania sporządzonego zaświadczenia („informacja typologiczna”),  gdyż  z uwagi na treść i podmiot wydający wciąż posiada ono atrybuty dokumentu określającego stan zdrowia danej osoby.

Na marginesie należy wspomnieć o rodzaju opinii, jaką lekarz psychiatra może wydać bez obecności osoby, której dokument dotyczy. Jest to opinia sądowo-psychiatryczna dotycząca stanu zdrowia osoby zmarłej. Opinię taką sporządza się na podstawie dokumentacji medycznej oraz informacji zgromadzonych w aktach danej sprawy.