W art. 30 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ustawodawca przyznał pacjentowi (świadczeniobiorcy) prawo do wyboru szpitala, w którym będzie miało miejsce jego leczenie. Wybór ten ograniczony jest do świadczeniodawców mających zawartą umowę z Funduszem o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Ponadto zakres świadczeń zawężony jest do będących przedmiotem umowy tzw. świadczeń gwarantowanych.

W praktyce pojawiają się pytania o prawne konsekwencje naruszenia wspomnianej swobody wyboru. Obrazuje to stan faktyczny prawomocnie zakończonej sprawy.

Powód Bogdan Ch. od 1989 roku wielokrotnie był hospitalizowany w szpitalu w P. Powód po raz kolejny został przyjęty do szpitala w P. w dniu 15 kwietnia 2007 roku za pisemną zgodą. Była to jego trzynasta hospitalizacja na Oddziale Psychiatrycznym. Na skutek cofnięcia przez powoda zgody na hospitalizację, w dniu 16 kwietnia 2007 roku zainicjowano sądową procedurę zatrzymania go bez wymaganej zgody w trybie art. 28 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego.  W dniu 27 kwietnia 2007 r. powód ponownie wyraził zgodę na leczenie na Oddziale Psychiatrycznym.

W dniu 1 maja 2007 roku powód samowolnie opuścił szpital w P. i udał się do szpitala w Z., aby tam się leczyć. Nie mógł jednak pozostać w tym szpitalu z uwagi na brak miejsc. Powód był wówczas w złym stanie zdrowia, miał bóle gardła i gorączkę. Ostatecznie został przewieziony przez funkcjonariuszy Policji z powrotem na obserwację do szpitala w P.

W dniu 10 maja 2007 roku powód ponownie na piśmie wyraził zgodę na leczenie na Oddziale Psychiatrycznym, wskazując Szpital w P.  Wyrażenie przez powoda w dniu 27 kwietnia 2007 roku zgody na pobyt w szpitalu, skutkowało umorzeniem przez Sąd Rejonowy postępowania w sprawie ustalenia podstaw do umieszczenia powoda w szpitalu  w trybie art. 23 ust. 1 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego.

Matka powoda – Maria Ch. była zadowolona z leczenia syna w szpitalu w P. Widziała poprawę jego zdrowia. W dniu 8 czerwca 2007 roku napisała oświadczenie, że może go przyjąć do domu, jak wyjdzie na przepustkę. W dniu 11  czerwca 2007 roku powód został wypisany ze szpitala w P., z uwagi na uzyskanie względnej poprawy jego stanu zdrowia psychicznego.

W pozwie Bogdan Ch. domagał się zadośćuczynienia z tytułu naruszenia jego dóbr osobistych. Argumentował, że nie lubi szpitala w P. i nie ma zaufania do pracujących tam lekarzy. Dodał, że chciałby leczyć się w szpitalu w Z.

Sąd Okręgowy uznał powództwo za bezzasadne przyjmując, że prawo wyboru szpitala nie stanowi dobra osobistego uznanego powszechnie w społeczeństwie i akceptowanego przez dany system prawny. Sąd zaznaczył przy tym, że nie jest to prawo związane z osobą pacjenta na tyle, iż decyduje o jego bycie, pozycji w społeczeństwie i nie jest także wyrazem jego odrębności psychicznej i fizycznej oraz możliwości twórczych. Sąd miał nadto na względzie, że powód żadnym środkiem dowodowym nie wykazał, że poprzez umieszczenie go w pozwanej placówce doszło do naruszenia jego dobra, jakim jest zdrowie, czy godność osobista. Pozwany szpital, w ocenie Sądu Okręgowego, nie naruszył obowiązującego prawa, w tym przepisów ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Powód przebywał bowiem w pozwanej jednostce za swoją pisemną zgodą. Brak jest jakichkolwiek dowodów na to, że powyższa zgoda została uzyskana za pomocą groźby, czy przymusu ze strony funkcjonariuszy pozwanego szpitala. W przedmiotowej sprawie nie zaistniały także okoliczności wskazujące, że naruszono wolność powoda.

Powyższe orzeczenie zostało utrzymane przez Sąd Apelacyjny w Łodzi wyrokiem z dnia 9 października 2009 roku sygn. akt I ACa 639/09. Sąd odwoławczy podkreślił, że naruszenie prawa wyboru szpitala nie jest sankcjonowane przepisami prawa i nie rodzi odpowiedzialności po stronie placówki medycznej, jeżeli pacjent miał zapewnione właściwe świadczenia medyczne.

Sąd nawiązał nadto do definicji dobra osobistego, podlegającego ujęciu w kategoriach obiektywnych, jako wartość o charakterze niemajątkowym, ściśle związanym z osobą ludzką, decydującym o jej bycie i pozycji w społeczeństwie oraz będącym wyrazem jej odrębności psychicznej i fizycznej oraz możliwości twórczych, uznanych powszechnie w społeczeństwie i akceptowanych przez dany system prawny.

O ile zdrowie człowieka jako pojęcie o charakterze uniwersalnym, wypełniającym powyższą definicję zostało wymienione wśród dóbr osobistych chronionych przepisem art. 23 k.c., to trudno było uznać by tego rodzaju kryteria spełniało prawo wyboru szpitala, jako pojęcie zbyt wąskie i stanowiące jedno z wielu praw pacjenta w systemie ochrony zdrowia.

 

Bezsprzecznie opieka na oddziale intensywnej terapii co do zasady będzie lepsza w zakresie zapewnienia stałej obserwacji pacjenta niż na zwykłym oddziale. W praktyce możliwości szpitali (zwłaszcza powiatowych) są ograniczone, dość często zdarza się, że brakuje miejsc na OIT, przez co pacjent umieszczony zostaje na zwykłym oddziale wewnętrznym. Nie sposób bowiem tak zorganizować funkcjonowanie szpitala, aby zawsze były dostępne wolne miejsca. Trudno przewidzieć jaka liczba pacjentów w stanie ciężkim będzie w danym momencie przebywała na takich oddziałach specjalistycznych.

W 1999 roku w Dziecięcym Szpitalu Klinicznym w K. przebywała małoletnia pacjentka, która była w stanie średnio ciężkim. Na oddziałach intensywnej terapii szpitala brakowało w tym czasie wolnych miejsc, co było powodem umieszczenia dziecka na oddziale dziecięcym zamiast OIT. Opiekę nad pacjentką sprawowało dwoje lekarzy, którzy zaordynowali wykonanie badania gazometrycznego, umieścili pacjentkę pod namiotem tlenowym, a ponadto podłączyli dziecko do wypożyczonego z OIT urządzenia –  pulsykometru. O godzinie 8.00 dnia 20 stycznia 1999 roku wspomniani lekarze zakończyli dyżur, a opiekę nad dzieckiem przejęli inni lekarze. Stan dziecka uległ pogorszeniu, nie powtórzono badań gazometrycznych, a w dalszej kolejności o godz. 13.00 zwrócono wypożyczony pulsykometr.

Pierwotnie sprawującym opiekę lekarzom prokurator postawił zarzut zaniechania umieszczenia małoletniej pacjentki na oddziale intensywnej terapii i niezapewnienia stałej obserwacji, co doprowadziło do wystąpienia u pokrzywdzonej krążenia i oddychania, a w rezultacie do ciężkiego kalectwa pod postacią rozlanego, głębokiego uszkodzenia OUN.

Wyrokiem z dnia 9 listopada 2005 roku w sprawie II K 1674/03 Sąd Rejonowy w K. uniewinnił oboje oskarżonych od stawianych im zarzutów.

Sąd Okręgowy w K. wyrokiem z dnia 29 września 2006 roku w sprawie IV Ka 689/06 w części dotyczącej oskarżonych utrzymał zaskarżone orzeczenie w mocy.

Sąd Najwyższy postanowieniem z dnia 10 grudnia 2008 roku sygn. akt IV KK 214/08 oddalił kasację Prokuratora Okręgowego w K., uznając ją za oczywiście bezzasadną. Sąd Najwyższy podkreślił, że wobec braku miejsc na oddziale intensywnej terapii powinna zostać rozważona możliwość przetransportowania pokrzywdzonej do innego szpitala. Prokurator nie przedstawił jednak jakichkolwiek dowodów na to, że na oddziale intensywnej terapii innego – konkretnie wskazanego – szpitala było w tym czasie miejsce i był możliwy transport do niego bez stworzenia dodatkowego zagrożenia dla zdrowia pokrzywdzonej. Bez wykazania tych okoliczności nie sposób zasadnie stawiać zarzutu braku decyzji o umieszczeniu chorej w innym szpitalu.

Wprawdzie zapewnione pacjentce warunki na oddziale dziecięcym nie były w pełni porównywalne z umieszczeniem na OIT, to jak na warunki  tego oddziału zbliżone były  do optymalnych. W istocie okres, w którym oskarżeni sprawowali pieczę nad chorą, sprowadza się do jednej nocy, gdyż o godzinie 8.00 w dniu 20 stycznia 1999 roku pieczę nad nią przejęli inni lekarze. Konkluzja orzeczenia była taka, że „oskarżyciel nie udowodnił ani w akcie oskarżenia, ani w później wnoszonych środkach odwoławczych, aby oskarżeni podczas ich dyżuru, w zakresie sprawowanej opieki nad chorą, dopuścili się jakichkolwiek innych zaniedbań niż nieumieszczenie jej na OIT” (nie wykazując przy tym takich możliwości logistycznych w innej placówce medycznej, ani możliwości bezpiecznego transportu pacjentki – przypomnienie MB).

 Jeden z poprzednich wpisów traktował o obowiązku informowania pacjenta o stopniu ewentualnego ryzyka zabiegów diagnostycznych i leczniczych i spodziewanych korzyściach związanych z wykonywaniem tych zabiegów, a także o możliwościach zastosowania innego postępowania medycznego. Tak naprawdę prawo pacjenta do informacji (i skorelowany z nim obowiązek lekarza udzielania tychże informacji) jest jednym z podstawowych warunków udzielania świadczeń zdrowotnych. Niezależnie od źródła tego prawa w art. 13 Kodeksu Etyki Lekarskiej, jest ono unormowane w art. 31 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, ale i również  m.in. w art. 12 ust. 1 pkt 5 ustawy o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek i narządów, art. 4a ust. 7 ustawy o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerwania ciąży.

Przejawem autonomii jednostki i swobody dokonywanych przez nią wyborów jest prawo do decydowania o samym sobie, w tym do wyboru metody leczenia. W orzecznictwie przyjmuje się, że zgoda pacjenta to przejaw woli podobny do oświadczenia woli. Zgoda pacjenta musi być objaśnioną, poinformowaną, a zatem świadomie akceptującą przez pacjenta zrozumiałe przez niego ryzyko dokonania zabiegu i przejęcie na siebie tego ryzyka. Informacja udzielana przez lekarza przed zabiegiem powinna zawierać takie dane, które pozwolą pacjentowi podjąć decyzję o wyrażeniu zgody na zabieg z pełną świadomością tego, na co się zgodzi i czego może się spodziewać.

Warto przywołać w tym miejscu stan faktyczny prawomocnie zakończonej sprawy. Przeciwko Szpitalowi Wojewódzkiemu  wniesiony został przez pozew o odszkodowanie w wysokości 10 000 złotych, zadośćuczynienie w kwocie 190 000 złotych oraz renty w wysokości 600 złotych miesięcznie w związku z niewyrażeniem przez pacjentkę zgody na zabieg metodą Nissana oraz nieudzieleniem jej informacji o alternatywnej metodzie leczenia (laparoskopowej) wobec niestosowania tej ostatniej metody w pozwanym szpitalu, przy braku jednoczesnej informacji o możliwości przeprowadzenia zabiegu metodą laparoskopową w innych placówkach medycznych.

Wyrokiem Sąd Okręgowy oddalił żądanie powódki.  Następnie Sąd Apelacyjny w wyroku oddalającym apelację powódki uznał, że pacjentka wyraziła zgodę na zabieg wykonany metodą klasyczną otwartą, a w konsekwencji brak było podstaw do przyjęcia uchybienia po stronie lekarzy stosujących tę metodę.

Powyższego zapatrywania nie podzielił jednak rozpoznający kasację powódki Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 16 maja 2012 roku, sygn. akt III CSK 227/11, który podkreślił, że brak informacji o alternatywnej metodzie leczenia wyklucza ustalenie, iż pacjent został prawidłowo poinformowany. Wybór jednej z kilku możliwych metod postępowania należy do pacjenta, zaś lekarz ma obowiązek uszanować ten wybór, nawet jeśli ma odmienne zdanie w tej kwestii.

W rozpoznawanej sprawie pacjentka mogła zostać operowana metodą klasyczną otwartą, ale także metodą laparoskopową i to na lekarzu spoczywał obowiązek przedstawienia wad i zalet każdej z tych metod. Niewywiązanie się lekarzy z tego obowiązku spowodowało, że zgoda została wyrażona przez pacjentkę nieświadomie.

W wyroku z dnia 24 września 2015 roku sygn. akt V CSK 738/14 Sąd Najwyższy zaakcentował, że„przewidziany w art. 31 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty obowiązek informacji obejmuje nie tylko metody leczenia stosowane w jednostce, w której przebywa pacjent, ale odnosi się także do metod stosowanych w innych ośrodkach medycznych krajowych a w szczególnych sytuacjach, w rzadkich skomplikowanych przypadkach, także zagranicznych.”

Reasumując, udzielając pacjentowi informacji o stopniu ewentualnego ryzyka zabiegów diagnostycznych i leczniczych i spodziewanych korzyściach związanych z wykonywaniem tych zabiegów, a także o możliwościach zastosowania innego postępowania medycznego, lekarz powinien mieć na względzie alternatywne metody leczenia stosowane nie tylko w innych ośrodkach medycznych w kraju, ale i również poza granicami RP.

Od 2008 roku funkcjonuje System Wymiany Informacji na Rynku Wewnętrznym (IMI) – specjalne narzędzie informatyczne wypracowane przez Komisję Europejską w porozumieniu z urzędami krajowymi, które w założeniu ma usprawnić wzajemnej współpracy pomiędzy administracjami państw członkowskich w procesie realizacji dyrektyw rynku wewnętrznego UE.

Początkowo system ten był wykorzystywany w celu gromadzenia i przetwarzania różnego rodzaju informacji związanych z procedurą uznawania kwalifikacji zawodowych lekarzy i lekarzy dentystów.

Obecnie system składa się obecnie z 9 modułów obejmujących poszczególne grupy zagadnień. Oprócz kwestii związanych z uznawaniem kwalifikacji zawodowych, system pozwala wymieniać informacje związane np. z e-handlem, delegowaniem pracowników. Ponadto ma także zastosowanie w zakresie realizacji praw pacjentów korzystających z opieki zdrowotnej poza państwem, w którym posiadają ubezpieczenie zdrowotne, a następnie ubiegających się w swoim państwie o zwrot kosztów takiego leczenia.

IMI pozwala w szczególności na sprawdzenie, czy lekarz, który w innym kraju udzielał danego świadczenia, był do tego uprawniony. Wg danych podanych przez NFZ w przypadku świadczeń udzielanych w Polsce najwięcej zapytań tego rodzaju dociera ze Szwecji.

Od stycznia 2016 roku system IMI obsługuje kolejny moduł mający związek z wykonywaniem zawodów lekarza i lekarza dentysty. Chodzi tu mianowicie o system ostrzegania, polegający na tym, że wyznaczone instytucje danego państwa ( u nas: Naczelna Izba Lekarska jako swoisty pośrednik oraz okręgowe izby lekarskie jako końcowi odbiorcy) zobowiązane zostały do zgłaszania za pośrednictwem systemu właściwym organom wszystkich pozostałych państw członkowskich danych o pracownikach ochrony zdrowia, którym organ publiczny lub sąd zakazał wykonywania zawodu lub ograniczył jego zakres (czasowo lub na stałe). System ostrzegawczy obejmuje wszystkich lekarzy i lekarzy dentystów – co ważne również tych, którzy nie zamierzają korzystać z uprawnień wynikających z dyrektywy, wystarczy, że są chociażby teoretycznie objęci jej zakresem.

Ostrzeżenia wpływające do systemu IMI obejmują zarówno sankcje o charakterze typowo dyscyplinarnym, jak również decyzje podejmowane po stwierdzeniu nieodpowiedniego przygotowania zawodowego czy niezdolności do wykonywania zawodu ze względu na stan zdrowia lekarza, a także o charakterze administracyjnym (wydawane np. z powodu zaległości finansowych).

W świetle art. 52 ust. 2a ustawy z dnia 2 grudnia 2009 roku o izbach lekarskich (Dz.U. z 2016 roku poz. 522 tekst jednolity) okręgowe rady lekarskie i Naczelna Rada Lekarska udzielają organowi innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, na jego wniosek, informacji na temat prawa wykonywania zawodu lekarza osoby wskazanej we wniosku, do celów świadczenia transgranicznej opieki zdrowotnej. Informacji udziela się za pośrednictwem systemu IMI.

Stosownie zaś do art. 113 ust. 1 przywołanej ustawy Okręgowe rady lekarskie informują, w trybie ostrzeżenia w systemie IMI, właściwe organy pozostałych państw członkowskich Unii Europejskiej o lekarzu lub lekarzu dentyście, wobec których:

1) rada lekarska podjęła uchwałę o:

a) zawieszeniu prawa wykonywania zawodu,
b) ograniczeniu w wykonywaniu zawodu,
2) sąd lekarski wydał orzeczenie o:

a) ograniczeniu zakresu czynności w wykonywaniu zawodu,
b) zawieszeniu prawa wykonywania zawodu,
c) pozbawieniu prawa wykonywania zawodu,
3) sąd powszechny orzekł zakaz wykonywania zawodu,
4) sąd powszechny albo prokurator tytułem środka zapobiegawczego zastosował zawieszenie w wykonywaniu zawodu.

Reasumując, system IMI jest źródłem informacji o określonych zdarzeniach dotyczących lekarzy i lekarzy dentystów, którzy korzystając z unijnej swobody przepływu osób pracują za granicą, a jego celem jest zapewnienie większego bezpieczeństwa pacjentów.

Wdrożenie tego narzędzia powoduje, że absolutnie nie można bagatelizować żadnego postępowania dyscyplinarnego w kraju, gdyż negatywne konsekwencje zdarzeń medycznych rozstrzygniętych na niekorzyść lekarza przenosić się będą na zasadzie swoistej stygmatyzacji na inne kraje Unii Europejskiej, w których lekarz mógłby podjąć działalność zawodową.

O znaczeniu etyki zawodowej

Michał Badowski16 lipca 2017Komentarze (1)

Specyfiką wykonywania zawodu lekarza jest konieczność przestrzegania dwóch systemów norm – zarówno nakazów i zakazów o charakterze prawnym, jak również tych wynikających z etyki zawodowej. Etykę zawodową można określić jako pewną doktrynę moralną, dokonującą systematyzacji ocen i norm moralnych związanych z wykonywaniem określonego zawodu.

Przyjmuje się, że reguły i zasady etyki zawodowej powinny mieć na celu nie tylko ukształtowanie hierarchii wartości, respektowanej przez daną grupę zawodową, ale także wypełnianie funkcji regulującej przez wprowadzanie zasad moralnych i deontologicznych kształtujących pożądane postępowanie członków określonej grupy zawodowej, a nadto realizowanie funkcji kontrolnej, umożliwiającej ocenę postępowania przy wykonywaniu określonego zawodu. Problemy etyki zawodowej uwidaczniają się szczególnie w tych wolnych zawodach, przy wykonywaniu których należy mieć na uwadze dobra postrzegane społecznie jako szczególnie cenne i warte ochrony.

Jakkolwiek  naruszenie norm etycznym z reguły nie powoduje zinstytucjonalizowanej reakcji, to w przypadku lekarzy nieprzestrzeganie norm etycznych zostało jednak zabezpieczone konkretnymi sankcjami. W myśl bowiem art. 53 ustawy o izbach lekarskiej naruszenie zasad etyki lekarskiej oraz przepisów związanych z wykonywaniem zawodu lekarza stanowi tzw. przewinienie zawodowe, za które lekarz podlega odpowiedzialności zawodowej przed sądem dyscyplinarnym.

Wspomniany sąd może orzec wiele rodzajów kar, określonych w art. 87 ustawy o izbach lekarskich (począwszy od upomnienia, a na pozbawieniu prawa wykonywania zawodu skończywszy). Wprowadzenie sankcji quasi-karnych za naruszenie zasad etyki zawodowej wymagało określenia tych zasad. Ustawodawca uprawnił więc samorząd lekarski do wydania aktu zawierającego zbiór tych norm. Kompetencje do skodyfikowania zasad etyki lekarskiej zostały przyznane Krajowemu Zjazdowi Lekarzy. W dniu 14 grudnia 1991 roku Nadzwyczajny II Krajowy Zjazd Izb Lekarskich, jako „najwyższa władza samorządu lekarskiego”, uchwalił Kodeks Etyki Lekarskiej (KEL).

 KEL jest aktem, którego regulacja powinna być przestrzegana przez lekarzy. Choć nie stanowi źródła prawa powszechnego, został jednak inkorporowany do systemu prawa w oparciu o ustawowe uprawnienie udzielone Krajowemu Zjazdowi Lekarzy do określenia norm etycznych.

Przestrzeganie norm etyki zawodowej jest uwzględniane przez sądy powszechne, w szczególności w kontekście odpowiedzialności lekarza za popełnienie błędu medycznego. Wynika to z tego, że normy te wytyczają sferę legalności działań lekarskich.

W prawomocnym wyroku z dnia 1 sierpnia 2014 roku  sygn. akt VIII Ka 61/14 Sąd Okręgowy w Białymstoku podkreślił, że przyrzeczenie lekarskie zawarte we wstępie do Kodeksu Etyki Lekarskiej określa podstawowy, fundamentalny zakres obowiązków każdego wykonującego zawód lekarza.

Z kolei Sąd Apelacyjny w Poznaniu – w wyroku z dnia 26 listopada 2009 roku sygn. akt I ACa 653/09  – za bezprawny uznał zabieg, który został wykonany niezgodnie z aktualną wiedzą medyczną, ale również, który godzi w normy etyczne.  „Niewłaściwe dokonanie zabiegu lekarskiego jest zawsze bezprawne. W zasadzie lekarz, który działa zgodnie z zasadami medycyny oraz w celu wyleczenia pacjenta postępuje zgodnie z prawem i nie powinien się obawiać odpowiedzialności. Bezprawny jest bowiem tylko zabieg wykraczający poza zasady wiedzy i etyki lekarskiej„.

Reasumując należy uznać, że choć normy etyczne skodyfikowane w KEL nie stanowią źródła prawa powszechnego, to pośrednio wchodzą do systemu prawa. Potwierdza to współczesne orzecznictwo Trybunału Konstytucyjnego, który dokonał kontroli zgodności art. 52 ust. 2 KEL z Konstytucją (wyrok TK z dnia 23 kwietnia 2008 roku, sygn. akt SK 16/07).