W ubiegłym tygodniu lokalne media informowały o skierowaniu do Sądu Rejonowego w Puławach aktu oskarżenia przeciwko Marii K., która jako pielęgniarka Centrum Dializ w Puławach doprowadziła do nieumyślnego spowodowania śmierci pacjenta.

  W czerwcu 2015 roku 64-letni pacjent poddany został dializie w puławskim Centrum Dializ. Podczas zabiegu najprawdopodobniej doszło do usterki aparatury i rozszczelnienia układu pompującego krew. W trakcie dializy chory zasłabł. Natychmiast trafił do szpitala w Puławach, jednak lekarzom nie udało się go już uratować.

  Zdaniem śledczych odpowiedzialna za zdarzenie jest pielęgniarka, która źle połączyła końcówki linii dializacyjnej, co doprowadziło do rozłączenia przewodów, a w konsekwencji do śmierci pacjenta. Opisany przypadek skłonił mnie do opublikowania wpisu o odpowiedzialności innych pracowników służby zdrowia.

  Współczesne leczenie pacjenta  w warunkach szpitalnych wiąże się z zaangażowaniem nawet kilkudziesięciu osób zatrudnionych w  danej placówce medycznej. W nagłych przypadkach chorym zajmuje się w karetce lekarz i ratownik medyczny, w dalszej kolejności pracownicy SOR, personel oddziału, na którym pacjent zostaje umieszczony, nie zapominając o specjalistach konsultujących dany przypadek.

  W razie wystąpienia zdarzenia medycznego skutkującego śmiercią lub uszczerbkiem na zdrowiu, powstaje konieczność ustalenia, czy konkretna osoba z personelu medycznego ponosi za to odpowiedzialność, jak również na jakim etapie procesu leczenia pojawiły się ewentualne uchybienia. Błąd medyczny lub naruszenie praw pacjenta wiąże się bowiem z określonym zachowaniem pozostającego w sprzeczności z aktualnym stanem wiedzy medycznej, wolą lub sferą uprawnień p0krzywdzonego.

  Za popełniony błąd lub naruszenie praw pacjenta zarówno pielęgniarka, położna, jak i ratownik medyczny ponoszą odpowiedzialność na podobnych zasadach jak lekarze. Oprócz odpowiedzialności dyscyplinarnej ponoszonej przez sądem danej profesji medycznej, ponoszą również odpowiedzialność cywilnoprawną, jak również karną. Wynika to z faktu znacznej samodzielności tych zawodów w zakresie udzielania świadczeń medycznych, szerokiego spektrum wykonywanych czynności, ustawowego obowiązku wykonywania tych profesji zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, konieczności przestrzegania praw pacjenta i obowiązku doskonalenia zawodowego.

  Wykonywanie powyższych zawodów polegać może m.in. na realizacji zaleceń lekarskich w procesie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji. Hierarchia służbowa może mieć znaczenie przy ustaleniu osoby odpowiedzialnej za uchybienie – wykonujący zalecenia lekarza pielęgniarka, położna, ratownik medyczny nie ponoszą odpowiedzialności za niewłaściwą diagnozę postawioną przez lekarza lub zalecone przez niego czynności terapeutyczne. Mimo nadrzędnej roli lekarza w procesie leczenia nie możemy wykluczyć jednak odpowiedzialności innych zawodów medycznych za błędy, które pojawiają się przy wykonywaniu zaleceń lekarza.

 Udzielanie całodobowych świadczeń zdrowotnych polega na zabezpieczeniu dostępu do tych świadczeń przez całą dobę. Do czasu wydania przywołanego poniżej wyroku NSA z dnia 14 listopada 2017 roku sygn. akt II OSK 1929/17, wątpliwości podmiotów leczniczych budziła kwestia, czy  dana placówka winna zagwarantować całodobowy nadzór lekarski, czy może wystarczająca w tym zakresie jest stała opieka pielęgniarek przy jednoczesnym zapewnieniu opieki lekarskiej w określone dni tygodnia.

  Do podejrzenia naruszenia zbiorowych praw pacjentów doszło w podmiocie leczniczym z woj. mazowieckiego, prowadzącym zakład opiekuńczo-leczniczy, w którym przebywali pacjenci w wieku starszym z wielochorobowością.

  Kontrola wojewody wykazała, że pierwsze piętro zajmowali głównie chorzy z zespołami otępiennymi, wymagający ciągłego nadzoru, opieki i pielęgnacji, a piętro drugie cukrzycy, przewlekle chorzy na serce, po udarze mózgu czy z chorobą Parkinsona. Sama placówka przyznała, że wielu z nich nie było nawet w stanie udzielić świadomej zgody na konkretne leczenie. Rzecznik Praw Pacjenta uznał, że brak lekarza, który przez całą dobę monitorowałby stan ich zdrowia, nadzorując proces leczenia i zapewniając jego ciągłość, jest zbiorowym naruszeniem praw pacjenta, o którym mowa w art. 8 ustawy o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta.

  W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta, placówka podniosła, że z obowiązujących przepisów nie wynika, by musieli zapewniać opiekę lekarską przez całą dobę.  W dalszej kolejności podmiot leczniczy tłumaczył, że zatrudnia jedynie czterech lekarzy, a współpracuje z kolejnymi pięcioma. Zapewnił również, że do pacjentów, których stan zdrowia się pogorszył, zakład wielokrotnie wzywał pogotowie ratunkowe.

  WSA nie uwzględnił zarzutów placówki, przyznając rację Rzecznikowi Praw Pacjenta. W orzeczeniu wskazano, że z regulaminu organizacyjnego placówki wynik aorganizowanie przez podmiot całodobowej opieki. Jednak nie jest to opieka sprawowana przez lekarzy. Nadzór lekarski jest zapewniony jedynie raz w tygodniu. Sąd przypomniał, że zgodnie z przepisami ustawy o działalności leczniczej świadczenia zdrowotne to działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania. W definicji tej mieszczą się świadczenia udzielane przez lekarzy i nie można stwierdzić, że zakład opiekuńczo-leczniczy nie musi zapewniać dostępu do ich opieki przez całą dobę.

   Naczelny Sąd Administracyjny oddalając skargę kasacyjną placówki podkreślił, że zakład opiekuńczo-leczniczy będący formą stacjonarnego i całodobowego świadczenia zdrowotnego innego niż szpitale nie może wyłączyć ze swojego zakresu działania, działania służącego zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawy zdrowia. Świadczenia szpitalne obejmują te, które nie mogą być realizowane w ramach innych stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych. Tam zatem gdzie nie zachodzi konieczność całodobowego kompleksowego świadczenia zdrowotnego, świadczenia zdrowotne mogą być udzielane w zakładzie opiekuńczo-zdrowotnym, a to oznacza, że konieczne jest zapewnienie opieki lekarskiej. Opieka pielęgniarek, nie może stanowić wypełnienia prawa pacjenta do ochrony zdrowia. Uchylenie się przez podmiot leczniczy od zapewnienia prawa pacjenta do ochrony zdrowia przez udzielenie świadczenia zdrowotnego przez lekarza stanowi naruszenie praw pacjentów.

Podstawa odpowiedzialności gwaranta

Michał Badowski29 grudnia 2017Komentarze (0)

   Podstawą odpowiedzialności lekarza za występek narażenia na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu (art. 160 Kodeksu karnego) jest już samo zobowiązanie się udzielania świadczeń zdrowotnych.  Zobowiązanie gwaranta, a więc lekarza, na którym ciąży szczególny obowiązek opieki nad pacjentem może wynikać ze stosunku pracy, umowy cywilnoprawnej, czy wreszcie może mieć źródło w umowie zawartej bezpośrednio z pacjentem (wezwanie lekarza i przyjazd do miejsca zamieszkania chorego).

   Zasadniczo lekarz gwarant nie może odmówić udzielenia pomocy pacjentowi, nawet jeżeli jej udzielenie wiązałoby się z narażeniem życia lub zdrowia. Nie oznacza to jednak, by lekarz miał obowiązek podejmowania wszelkich działania – w tym obarczonych wysokim ryzykiem dla jego własnego życia i zdrowia (przykład z piśmiennictwa – wejście do płonącego domu).

   W tym miejscu pojawia się pytanie, czy odpowiedzialność lekarza gwaranta musi opierać się na popełnieniu przez niego błędu diagnostycznego czy innego błędu medycznego. Jak przekonuje orzecznictwo, odpowiedź na to pytanie nie wpisało się w kanon „oczywistej oczywistości”, skoro Sąd Najwyższy musiał wypowiedzieć się na ten temat. Przywołajmy zatem kazus z życia wzięty.

   W maju 2006 roku kapitan rezerwy J.K., pełniąc służbę dyżurnego lekarza SOR Wojskowego Szpitala, przyjął szeregowego L.M., który miał skierowanie na oddział ortopedyczny. J.K. zlecił wykonanie badania CRP krwi pacjenta (marker reakcji zapalnej – białko ostrej fazy), a następnie nie zapoznał się z wynikiem CRP krwi pacjenta, którego wartość wynosiła 410 mg/l oraz nie przekazał wyniku tego badania i zastosowanej wobec pacjenta tlenoterapii przyjmującemu pacjenta ortopedzie.

   Z dokumentacji medycznej pokrzywdzonego wynikało, że stwierdzono u niego zmiany w morfologii, powiększoną śledzionę, małopłytkowość, podwyższoną temperaturę. Powyższe symptomy wskazywały na to, że pacjent powinien być diagnozowany w kierunku SIRS.

   Lekarz J.K. nie przeprowadził wymaganego badania RTG płuc i nie poinformował pacjenta o wynikach wcześniej przeprowadzonych już badań krwi oraz USG, a także nie zapoznał się z wynikami badań już zleconych (badanie CRP krwi wskazujące na rozwijający się stan zapalny).

    Z kolei ortopeda A.J., który przyjął pacjenta w dalszej kolejności odmówił jego hospitalizacji.

   Powyższe zaniechania przyczyniły się do utrudnienia i opóźnienia postawienia prawidłowego rozpoznania, a w rezultacie do opóźnienia włączenia odpowiednia leczenia. W związku z czym lekarzom J.K. i A.J. postawiono zarzut y narażenia pacjenta na niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.

   W pierwszej instancji lekarz J.K. został uniewinniony, wyrok ten został utrzymany w mocy przez Sąd odwoławczy. Sądy obydwu instancji w pełni podzieliły jedną z dwóch konkurencyjnych opinii biegłych, w której stwierdzono, że jakkolwiek po stronie tego lekarza dopatrzono się nieprawidłowości w postaci zaniechania, to nie nosiły one znamion błędu medycznego czy diagnostycznego. Za ten stan rzeczy wyłączną winę ponosił ortopeda A. J., który dopuścił się błędu diagnostycznego. W ocenie tego zespołu biegłych błędu w sztuce lekarskiej nie dopuścił się oskarżony J. K., bowiem jego rola, jako lekarza dyżurnego SOR w diagnozowaniu i podejmowaniu decyzji, była podrzędna i ograniczona, gdyż pokrzywdzony posiadał skierowanie na ortopedię i lekarz ortopeda podjął decyzję o odmowie jego hospitalizacji.

   Uchylając obydwa wyroki Sąd Najwyższy podkreślił, że odpowiedzialność lekarza gwaranta na płaszczyźnie art. 16o Kodeksu karnego nie musi polegać na popełnieniu przez niego błędu diagnostycznego lub innego medycznego. Mogą to być różne inne podejmowane lub zaniechane przez niego czynności, narażające człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu (wyrok SN z dnia 3.09.2013 roku sygn. WK 14/13).

   Reasumując, dla przypisania lekarzowi popełnienia przestępstwa z art. 160 k.k. bez znaczenia pozostaje okoliczność, że pacjenta później badał inny lekarz, który dopuścił się błędu diagnostycznego. Z faktu, że pokrzywdzony pacjent posiadał skierowanie do lekarza ortopedy, który badał go jako ostatni i on to odmówił hospitalizacji, nie można było wyprowadzać automatycznie tak daleko idących wniosków jak uczyniły to Sądy obu instancji. Oskarżonemu J.K. nie można byłoby postawić jakiegokolwiek zarzutu, gdyby prawidłowej analizie i ocenie poddane zostało jego postępowanie w procesie diagnozowania pokrzywdzonego na SOR, zanim został on przekazany lekarzowi ortopedzie.

   Witold H. stanął pod zarzutem tego, że w dniu 6 września 2001 roku, będąc zatrudnionym w szpitalu wojewódzkim na stanowisku asystenta oddziału chirurgicznego, bez uprzedniej zgody pacjenta Henryka M., wykonał zabieg operacyjny przepukliny pachwinowej prawostronnej, pomimo iż pacjent ten nie wymagał wówczas niezwłocznej pomocy lekarskiej. Nie było wskazań do natychmiastowej operacji, jako że nie występowało bezpośrednie zagrożenie dla życia i zdrowia pokrzywdzonego. Czyn ten został zakwalifikowany przez prokuratora w akcie oskarżenia jako przestępstwo określone w art. 192 § 1 Kodeksu karnego.

   Wyrokiem z dnia 13 czerwca 2006 roku, wydanym po ponownym rozpoznaniu sprawy, Sąd Rejonowy w J. uniewinnił Witolda H. od powyższego zarzutu. Sąd Rejonowy przyjął, jako podstawę swojego orzeczenia, ustalenie odmienne niż to, które tkwiło u postaw oskarżenia, że konieczność operowania prawostronnej przepukliny ujawniła się podczas zabiegu, co doprowadziło Sąd do przekonania o niewyczerpaniu znamion zarzucanego oskarżonemu przestępstwa. Sąd Rejonowy przeszedł do porządku dziennego nad kwestią zgody pacjenta na zabieg prawostronnej przepukliny, choć ustalił, że zgoda taka nie została wyrażona. Wyrok ten zaskarżyli prokurator i pełnomocnik oskarżyciela posiłkowego Henryka M.

   Sąd Okręgowy w J., wyrokiem z dnia 25 października 2005 roku, zaskarżony wyrok utrzymał w mocy. W uzasadnieniu wyroku Sąd Okręgowy przyznał rację pełnomocnikowi oskarżyciela posiłkowego, co do niespełnienia w przedmiotowej sprawie wymagań wynikających z art. 35 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, który jasno określa, w jakiej sytuacji i po spełnieniu jakich warunków, wolno lekarzowi zmienić zakres zabiegu bez zgody pacjenta. Jednocześnie jednak Sąd Okręgowy przyjął, że oskarżony działał w anormalnej sytuacji motywacyjnej, stojąc przed koniecznością wyboru pomiędzy poszanowaniem autonomii pacjenta a koniecznością ratowania jego życia i zdrowia. Doprowadziło to Sąd Okręgowy do zastosowania konstrukcji stanu wyższej konieczności i przyjęcia, że zachowanie Zbigniewa H. nie było bezprawne. Niezależnie od powyższego Sąd Okręgowy wskazał, że nawet w razie przyjęcia bezprawności działania oskarżonego, w realiach rozpoznawanej sprawy brak byłoby podstaw do przypisania mu winy. Kasację od prawomocnego wyroku Sądu Okręgowego wywiódł pełnomocnik oskarżyciela posiłkowego.

  Sąd Najwyższy uchylając zaskarżony wyrok oraz utrzymany nim w mocy wyrok Sądu Rejonowego w J. i przekazując sprawę do ponownego rozpoznania stwierdził, że lekarz Witold H. nie przedsięwziął wymaganych prawem kroków, które mogłyby uwolnić go od odpowiedzialności za rozszerzenie zakresu zabiegu chirurgicznego bez zgody pacjenta. Przywołując poglądy doktryny Sąd argumentował, że prawo nie dopuszcza powoływania się na stan wyższej konieczności na gruncie przeciwstawienia prawa pacjenta do samostanowienia konieczności ratowania jego życia i zdrowia, przy czym wyklucza się zarówno powołanie się na art. 26 § 1 k.k., jak na art. 26 § 5 k.k.  Jeśli bowiem lekarz, nie mogąc uzyskać zgody pacjenta na dokonanie zabiegu, albo na rozszerzenie jego zakresu, spełni wszystkie warunki wymagane przez art. 35 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, zwolniony jest od odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art. 192 § 1 k.k. W konsekwencji Sąd Najwyższy przyjął, że nie jest dopuszczalne uwolnienie lekarza od odpowiedzialności za zmianę zakresu zabiegu operacyjnego bez zgody pacjenta, na podstawie art. 26 § 1 lub § 5 k.k., pomimo niespełnienia warunków określonych w art. 35 ust. 1 i 2 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, albowiem oznaczałoby to zignorowanie, mających charakter gwarancyjny, ograniczeń wynikających z tego przepisu (wyrok SN z dnia 28 listopada 2007 roku sygn. akt V KK 81/07).

    Jak wiadomo lekarz zobowiązany jest respektować prawo pacjenta do uzewnętrznienia zgody, a ponadto związany jest treścią woli wyrażonej przez pacjenta. W piśmiennictwie uznaje się, że nie jest możliwe uwolnienie lekarza od odpowiedzialności karnej za naruszenie prawa pacjenta do samostanowienia w oparciu o kontratyp stanu wyższej konieczności. Wyjątek w tej kwestii przewiduje ustawa o zawodzie lekarza stanowiąc, że lekarz ma prawo, bez uzyskania zgody pacjenta, zmienić zakres zabiegu, metody leczenia lub diagnostyki w sytuacji, gdy w trakcie zabiegu operacyjnego albo stosowania metody leczniczej lub diagnostycznej wystąpią okoliczności, które mogą narazić pacjenta na niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszczerbku na zdrowiu lub ciężkiego rozstroju zdrowia, a jednocześnie lekarz nie ma możliwości niezwłocznego uzyskania zgody od pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego. W opisanym przypadku lekarz powinien zasięgnąć, o ile to możliwe, opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności. O zaistniałej sytuacji lekarz informuje pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego oraz dokonuje stosownego wpisu w dokumentacji medycznej.

Blizny pooperacyjne vs oszpecenie

Michał Badowski16 października 2017Komentarze (0)

W pozwie skierowanym do Sądu Okręgowego w Białymstoku powód W. S. domagał się zasądzenia od Szpitala kwoty 100 000 złotych z ustawowymi odsetkami od dnia wniesienia pozwu do dnia zapłaty, tytułem zadośćuczynienia za wielokrotne narażanie jego zdrowia i życia bez uzasadnionych przyczyn, a także zeszpecenie go wskutek zabiegu operacyjnego.

Pacjent wskazywał, że w dniu 9 marca 2010 roku został przyjęty do pozwanego szpitala z rozpoznaniem zwichnięcia stawu barkowo-obojczykowego. Zastosowano u niego leczenie operacyjne poprzez zamkniętą repozycję, stabilizację drutami K. O., którą przeprowadził dr R. S. W dniu 19 marca 2010 r. zgłosił się do poradni urazowo-ortopedycznej pozwanego z powodu silnych bólów barku prawego w miejscu stabilizacji i wówczas stwierdzono u niego „odczyn  infekcyjny” przy wystającym drucie. Lekarz R. S. uciął wystający drut, a dr J. J. zastosował dalsze leczenie i polecił kolejne konsultacje u dr R. S. Powód, po wielu próbach dostania się na konsultację do dr R. S. z racji bólu barku, łopatki i klatki piersiowej udał się do poradni pozwanego w celu konsultacji do jakiegokolwiek lekarza. Okazało się, że jeden z drutów przemieścił się w ścianę klatki piersiowej, a mimo to powód nie został skierowany na oddział szpitalny. Następnie z racji dalszych dolegliwości spowodowanych migracją druta stabilizacyjnego powód zwrócił się o pomoc medyczną.  Po konsultacji u dr G. M. powód bez uzasadnionych przyczyn nie został przyjęty na oddział szpitalny oraz nie otrzymał żadnej pomocy medycznej, nawet w uśmierzeniu bólu. W dniu 22 października 2010 roku, po osobistej interwencji u profesora J. S. (odpowiedzialnego za powoda jako pacjenta), powód otrzymał skierowanie do oddziału szpitalnego. W dniu 27 października 2010 r. operacyjnie usunięto druty z ciała powoda, a po tym zabiegu pozostały szpecące blizny.

Oddalając powództwo, sąd I instancji uznał, że w sprawie nie zachodziła podstawowa przesłanka odpowiedzialności jaką jest wina pracowników pozwanego szpitala. Zebrany w sprawie materiał dowodowy nie pozwalał na stwierdzenie, że w działaniach pracowników pozwanego szpitala doszło do nieprawidłowości skutkujących narażeniem powoda na wskazywane przez niego niebezpieczeństwo. Twierdzenie powoda o braku możliwości uzyskania pomocy medycznej zostało ocenione przez sąd jako absurdalne. Powód mając założone druty Kirschnera  cały czas pracował, w tym również fizycznie, co potwierdził świadek. Wszystkie dowody zgromadzone w sprawie świadczą o prawidłowości leczenia powoda przez personel medyczny pozwanego szpitala. Wskazują one, że to powód swoim zachowaniem w postaci niestawiennictwa na konsultacje (w tym czasie pracował), doprowadził do sytuacji, w której druty Kirschnera przemieściły się, nie stanowiąc jednak jakiegokolwiek zagrożenia dla życia i zdrowia powoda. W ocenie sądu powód kierował w stosunku do lekarzy bezpodstawne pretensje, prezentując postawę wybitnie roszczeniową. Sąd podkreślił, że aktualnie powód pracuje zawodowo, mimo że przedstawia siebie jako osobę, która nie może normalnie egzystować w życiu codziennym.

Powód wywiódł apelację od orzeczenia sądu I instancji do Sądu Apelacyjnego w Białymstoku, który nie uwzględnił argumentacji pacjenta. W wyroku z dnia 26 lutego 2014 roku sygn. akt II ACa 763/13 sąd II instancji przyjął, że powód nie wymagał natychmiastowego operacyjnego zabiegu usunięcia drutów, ale winien był zgłosić się do kwalifikacji do planowanego usunięcia tych drutów, o czym był on informowany przy każdej wizycie w pozwanym szpitalu. Faktem jest zaś, że powód nie zgłaszał się do kwalifikacji do planowanego usunięcia drutów. Gdyby powód zgłaszał się na kontrole, to nie przebywałby drugi raz w szpitalu.

Bezprawnym i zawinionym zachowaniem lekarzy pozwanego szpitala nie było też pozostawienie blizny na ciele powoda. Sąd Apelacyjny podkreślił, że każdy zabieg operacyjny wiąże się z pozostawieniem jakiejś mniejszej, czy większej blizny na ciele operowanego. Operacyjne zamknięcie repozycji i stabilizacja drutami Kirschnera, jak wskazali zeznający w sprawie świadkowie, jest bardzo mało inwazyjnym zabiegiem. Zabieg ten pozostawił niewielkie blizny na ciele powoda, co obrazują dołączone do akt zdjęcia. Blizny te są małych rozmiarów, a jednocześnie są mało widoczne i trudno mówić, że oszpecają one powoda.

Z powyższej sprawy można wyciągnąć wniosek, że nie sposób kwestionować negatywnych przeżyć pacjenta związanych z następstwami operacji, ani tego, że wynik operacji mógł nie spełnić pokładanych w nim oczekiwań. W orzecznictwie sądowym przyjęty został jednak pogląd, że ryzyko, jakie bierze na siebie pacjent obejmuje zwykłe powikłania pooperacyjne, w tym też powstanie blizn na jego ciele.